Met onderstaand formulier kunt u een behandeling aanvragen in mijn praktijk. Vul het formulier in, en kies een of meer gewenste data door eerst de datum en het tijdstip te selecteren en daarna op 'toevoegen' te klikken. U ziet dan welke behandelmomenten u heeft aangevraagd.

In het schema kan ook 's avonds worden aangegeven. De praktijk is alleen overdag geopend. U kunt van 8:00 uur tot 18:00 uur bij mij terecht.

Als u alles heeft ingevuld kunt u op "Verstuur" klikken. Ik zal dan zo snel mogelijk op uw aanvraag reageren!

Bij het invullen van het telefoonnummer geen streepje of een spatie gebruiken. Anders is het telefoonnummer niet volledig te lezen.